身份证号

所属学院

所属班级

联系电话

家庭住址

家庭收入

父母联系电话

家庭经济

情况说明

是否贫困生

是  否  否  辅导员、班主任确认

是否申请

助学贷款

是  否  否  辅导员、班主任确认

未申请助学贷款理由

申请人承诺

1、本人承诺以上所填内容均属真实；

2、本人因家庭经济原因，暂时无法缴足 学年学费 元，住宿费 元，教材费 元，现向学校申请缓交部分学杂费。拟先交学费 元，住宿费 元，教材费 元，本人承诺余款 元在 年 月 日前向学校交清，否则同意放弃本学年所修课程成绩，请学校予以批准。

家长签名：  申请人签名：

辅导员、班主任意见

二级学院领导意见

学工处意见

计财处意见

学校分管财务领导意见